Beitrag vom: 19.02.2018

Hochdosiertes Anästhetikum in der Rudolfstiftung

Mütter und Kinder gesund entlassen - Ursachen genau analysiert

Im Sommer des vergangenen Jahres ist im Rahmen einer Routinekontrolle aufgefallen, dass Mütter während der Geburt eine hohe Dosis des Schmerzmittels Fentanyl® peridural (Kreuzstich) verabreicht bekommen haben. „Dabei ist es zu keiner Zeit zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung gekommen. Die Mütter und ihre Kinder konnten gesund aus der Krankenanstalt Rudolfstiftung entlassen werden. Ich bin froh, dass bei diesem Irrtum in der Dosierung niemand zu Schaden gekommen ist, gleichzeitig tut mir dieser Fehler sehr leid“, so die Ärztliche Direktorin Karin Gutierrez-Lobos. „Die Hintergründe wurden genauestens überprüft und Maßnahmen entwickelt, damit es in Zukunft nicht mehr passieren soll.“

Die Krankenanstalt Rudolfstiftung hat sofort zahlreiche Maßnahmen zur Aufklärung eingeleitet. Alle betroffenen 64 Patientinnen wurden kontaktiert, um sie über den Fehler aufzuklären und ihren Gesundheitszustand und den ihrer Kinder zu überprüfen. Nach den Untersuchungen der Mütter und Kinder lässt sich sagen, dass es den Müttern und Kindern gut geht.

Zusätzlich wurden externe Experten wie der Arzneimittelexperte Univ.-Prof. Dr. Harald Sitte hinzugezogen, um mögliche Folgen dieser hohen Schmerzmitteldosis medizinisch - wissenschaftlich zu evaluieren. Für die Experten ist sowohl bei den betroffenen Frauen als auch bei den Kindern mit keinen Spätfolgen zu rechnen.

Die hohe Schmerzmitteldosis wurde von einem Anästhesisten bei einer Routinekontrolle erkannt. Ursache war ein Tippfehler, es wurde in der Rezeptur statt 2 Mikrogramm Fentanyl® 20 Mikrogramm dokumentiert. Auf dem Titel des Etiketts stand allerdings die korrekte Schmerzmittelbezeichnung, deshalb ist die unrichtige Dosierung nicht früher aufgefallen.

Die Wiener PatientInnenanwältin Sigrid Pilz wurde umgehend informiert

Um zu verhindern, dass sich so ein Fall wiederholt, wurden sofort die standardisierten Abläufe überprüft, evaluiert und optimiert. Die diesbezüglichen Abläufe an der Krankenanstalt Rudolfstiftung wurden von der internen Revision sowie von PatientInnensicherheitsexperten überprüft. Als Ergebnis wurde ein verpflichtendes 4-Augen-Prinzip bei der Übertragung der Rezeptur in das Herstellungsprotokoll sowie eine unabhängige Berechnung der Rezeptur durch zwei ExpertInnen vorgeschrieben. Zusätzlich wurden alle Apotheken des KAV angewiesen, die entsprechenden Sicherheitsroutinen bei der Herstellung von Medikamenten zu überprüfen.

Positive Fehlerkultur, Transparenz und offenen Kommunikation ermöglichen es, aus diesen Fällen zu lernen und künftig zu verhindern. Der Krankenanstalt Rudolfstiftung sowie dem gesamten Wiener Krankenanstaltenverbund ist hohe Qualität und PatientInnensicherheit ein besonderes Anliegen.

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